Nr. ....../data .......................................
Judetul ...............................................
Localitatea ..........................................
Unitatea sanitara ................................
FISA DE SEMNALARE BP1
Catre .......................................................
Numele ...................................................................................................................
Prenumele ......................................................... Sexul M/F ...................................
Data nasterii: anul .................. luna ...................................................... ziua .........
Buletin/Carte de identitate: seria...... nr. ............... CNP.................................................................
Adresa de domiciliu ................................................................................................................................
Datele de contact actuale (telefon, mobil, fax, e-mail)*...........................................................................
Profesia ..................................................................................................................................................
Statutul socioprofesional (pensionar cu invaliditate, pensionar de varsta, persoana cu handicap, angajat cu unul sau mai multe contracte de munca etc.) ..................................................................................................
.................................................................................................................................
Incadrat la ..........................................................................................................................................
Adresa unitatii/unitatilor ......................................................................................................................
Diagnosticul prezumtiv .......................................................................................................................
Agentul cauzal ........................................................................................................................................
Ocupatiile care au generat boala:
1.........................................................................................................................................................
2.........................................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................................
Vechimea in ocupatiile respective:
1.........................................................................................................................................................
2.........................................................................................................................................................
3.........................................................................................................................................................
Semnatura si parafa medicului
................................
Diagnosticul de profesionalitate precizat
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................
Semnatura si parafa
medicului de medicina muncii
.................................
Data completarii:
anul ........... luna ....................... ziua .......
_____
* Optional.
Adnotãri
Anexa 19 modificat de Art. I, punctul 112. din HG 955/2010. Textul anterior era:
Nr. .... /data ..............
Judetul .................
Localitatea ......................
Unitatea sanitara ...................
FISA DE SEMNALARE BP1
Catre: ......................................
I.Numele .............................
Prenumele ............................ Sexul M/F
Data nasterii: an ..luna ............. ziua ..........
Buletin identitate: seria ... nr. ....... CNP .................
Profesia .....................................
Incadrat la .........................................
Adresa .............................................
Diagnosticul prezumtiv ...................................
.....................................................
Agentul cauzal .........................................
Ocupatia care a generat boala ..............................
Vechimea in ocupatia respectiva ............................
Semnatura si parafa medicului,
......................................................
Diagnosticul de profesionalitate precizat
.....................................................
.....................................................
Semnatura si parafa
Medicului de medicina muncii,
Data completarii:
an ... luna .... ziua ....