Anexa 14 modificat de Art. I, punctul 111. din HG 955/2010. Textul anterior era:
Contine ...... pagini....
Data in fata mea
Azi ..................
Inspector de munca .....................
Posesor legitimatie nr .... / .......
DECLARATIE
Subsemnatul(a) ........................... fiul lui ............... si al ............... ,nascut(a) in localitatea ........................... judetul ............... la data de ....... , cu domiciliul stabil in judetul ............. localitatea ..................... strada ....................... nr ..... , bloc ....... , scara ...... etaj ..... ,apartament ...... sector .... posesor al CI/BI seria .... , numar ....... , eliberat la data .....de ........................CNP .................... , de profesie ............................... angajat la ................................... din data de ............. in functia de ........................ , cu privire la evenimentul din data de ..... ora ..... ce a avut loc la ...................................................... la locul de munca ......................................................... situat
si in care au fost implicati numitii .....................................................
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declar urmatoarele:
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