Anexa 13 a fost modificata de Art. I, punctul 110. din HG 955/2010. Textul anterior era:
FISA Nr.
|
JUDETUL
LOCALITATEA
|
Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul:
|
Adresa
Telefon
|
|
Cod CAEN
|
|
|
Data/Ora producerii
|
Denumirea angajatorului la care este/a fost angajat accidentatul
|
Adresa
Telefon
|
|
Data comunicarii:
|
Locul producerii evenimentului
|
VICTIME
|
|
Numele/functia persoanei care comunica:
|
Unitatea medicala la care a fost internat accidentatul:
|
Nume
Prenume
|
Nume
Prenume
|
Nume
Prenume
|
|
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
|
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
|
Ocupatie:
Vechime in ocupatie:
Vechime la locul de munca:
Varsta:
Starea civila:
Copii in intretinere:
Alte persoane in intretinere:
|
|
ACCIDENT
|
INCIDENT PERICULOS:
|
Decizia de incadrare INV
|
|
Colectiv
|
Individual
|
|
Nr. de victime
|
Din care decedati
|
Invaliditate evidenta
|
Invaliditate
|
Deces
|
Nr/Data
|
Gr.
|
|
|
|
|
|
|
|
Descrierea imprejurarilor care se cunosc si cauze prezumtive in care s-a produs evenimentul:
|
|
Consecintele accidentului (in cazul decesului se va mentiona data si ora decesului):
|
Starea civila:
C - casatorit
D - divortat
N - necasatorit
|
|