INTREPRINDEREA/UNITATEA........................................
FISA DE INSTRUIRE INDIVIDUALA privind securitatea si sanatatea in munca
NUMELE Sl PRENUMELE..........................
LEGITIMATIA, MARCA...........................
GRUPA SANGUINA.............................
DOMICILIUL...................................
Data si locul nasterii..................................
Calificarea....................Functia......................
Locul de munca............................................
Autorizatii (ISCIR, s.a.) .........................................
Traseul de deplasare la/de la serviciu........................................................
................................................................................
Instruirea la angajare
1) Instruirea introductiv generala, a fost efectuata la data........................
timp de..............ore, de catre.....................................
avand functia de.....................................................
Continutul instruirii...................................................
.................................................................
Semnatura celui instruit
|
Semnatura celui care a efectuat instruirea
|
Semnatura celui care a verificat insusirea cunostintelor
|
2) Instruirea la locul de munca, a fost efectuata la data........................
loc de munca/post de lucru......................timp de.................ore,
de catre....................avand functia de...........................
Continutul instruirii......................................
Semnatura celui instruit
|
Semnatura celui care a efectuat instruirea
|
Semnatura celui care a verificat insusirea cunostintelor
|
3) Admis la lucru
Numele si prenumele..............................
Functia (sef sectie, atelier, santier etc.)..........................
Data si semnatura.........................................
Instruirea periodica
Data instruirii
|
Durata (h)
|
Ocupatia
|
Materialul predat
|
Semnatura celui
|
instruit
|
care a instruit
|
care a verificat instruirea
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Instruire periodica suplimentara
Data instruirii
|
Durata (h)
|
Ocupatia
|
Materialul predat
|
Semnatura celui
|
instruit
|
care a instruit
|
care a verificat instruirea
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rezultatele testarilor
Data
|
Materialul examinat
|
Calificativ
|
Examinator
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Accidente de munca sau imbolnaviri profesionale suferite
Data producerii evenimentului
|
Diagnosticul medical
|
Nr. st data PV de cercetare a evenimentului
|
Nr. zile ITM
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sanctiuni aplicate pentru nerespectarea reglementarilor de securitate si sanatate in munca
Abaterea savarsita
|
Sanctiunea administrativa
|
Nr. si data deciziei
|
|
|
|
|
|
|
CONTROL MEDICAL PERIODIC
Observatii de specialitate
....................................
...................................
...................................
|
Observatii de specialitate
...................................
...................................
...................................
|
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii...........
|
Data vizei
|
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii............
|
Data vizei
|
Observatii de specialitate
....................................
....................................
....................................
|
Observatii de specialitate
...................................
....................................
...................................
|
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii.......
|
Data vizei
|
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii
|
Data vizei
|
Observatii de specialitate
...................................
...................................
...................................
|
Observatii de specialitate
...................................
...................................
...................................
|
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii ......
|
Data vizei
|
Semnatura si parafa medicului de medicina muncii............
|
Data vizei
|
TESTAREA PSIHOLOGICA PERIODICA
Apt psihologic pentru: *
....................................
....................................
...................................
|
Apt psihologic pentru:"
....................................
...................................
....................................
|
Semnatura psihologului
|
Data
|
Semnatura psihologului
|
Data
|
Apt psihologic pentru: *
....................................
....................................
...................................
|
Apt psihologic pentru: *
....................................
....................................
....................................
|
Semnatura psihologului
|
Data
|
Semnatura psihologului
|
Data
|
Apt psihologic pentru: *
....................................
....................................
....................................
|
Apt psihologic pentru: *
....................................
....................................
....................................
|
Semnatura psihologului
|
Data
|
Semnatura psihologului
|
Data
|
* lucru la inaltime, lucru in conditii de izolare, conducatori auto, etc.